تامين ضد المرض - اجراءات صرف تعويض الأجر ومصاريف الانتقال في حالة المرض
 

هل من حق مريض الفشل الكلوي تامين ضد المرض وصرف اجره بنسبة 100% (علي اعتبار انه مرض مزمن) ؟ وهل يستحق بدل الانتقالات وبدل العلاج الخارجي (علي نفقته) ؟ وكيفية المطالبة بهذه الحقوق في حالة الاجابة بنعم ؟

الرد والافادة
 

الرجاء الرد والافادة ولكم جزيل الشكر .....

اذا ما كانت جهة العمل مشتركة في تأمين المرض
وقررت اللجنة الطبية المختصة بالهيئة العامة للتأمين الصحي
أن المرض مزمن
يلتزم مكتب التأمينات الاجتماعية المختص
بأداء تعويض الأجر بنسبة 100 % خلال فترة العلاج
وكذا مصاريف الانتقال

واذا ماكانت المنشأة غير خاضعة لتأمين المرض
أو كان مرخصا لها من التأمين الصحي بعلاج العاملين بها
وقررت الجهة الطبية المختصة بالمنشأة
أن المرض مزمن
التزمت المنشأة بأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال المشار اليها

جهة العمل دكان بقالة .... لو كان المريض المذكور يريد ان يستفيد من هذه الميزة (الحصول علي اجره بنسبة 100% ومصاريف الانتقال) طبعا في حالة عدم الاشتراك في تامين المرض ماذا يفعل؟ وجزاكم الله خيرا تلميذكم محمد سعد ابو الحمد ت/01142657480

طالما كان مؤمنا عليه
فهو يخضع لتأمين المرض

وفقا للتفاصيل الآتية
يسري تأمين المرض علي الفئات الأتية
1- المؤمن عليهم العاملين بالجهاز الإداري للدولة والعاملين بالقطاع العام وقطاع الأعمال العام .
2- المؤمن عليهم العاملين بمنشآت القطاع الخاص التي بها عمال من 1 حتي 499 عامل ويشترط للانتفاع أن يكون المؤمن عليه مشتركاً فيه لمدة ثلاثة أشهر متصلة أو ستة أشهر متقطعة على أن يكون الشهران الأخيران متصلين ويدخل فى حساب هذه المدة مدد انتفاعه بمزايا العلاج التي يقدمها صاحب العمل , ولا يسرى هذا الشرط فى شأن العاملين بالجهاز الإداري للدولة والقطاع العام وقطاع الأعمال العام.

ويراعى وقف الانتفاع بأحكام هذا التأمين خلال المدد الآتية :
( أ ) مدة عمل المؤمن عليه لدى جهة لا تخضع لهذا التأمين.
( ب) مدة التجنيد الإلزامي والاستبقاء أو الاستدعاء للقوات المسلحة.
( ج ) مدد الإجازات الخاصة والإعارات والإجازات الدراسية والبعثات العلمية التى يقضيها المؤمن عليه خارج البلاد وكذلك الموفد في مهمة عمل خارج البلاد.

وفى حالة تصريح الهيئة العامة للتأمين الصحى لصاحب العمل بعلاج المريض لديه ورعايته طبيا يراعى ما يلى :
· تخفض نسبة الإشتراكات إلى 1% من أجور المؤمن عليهم.
· يلتزم صاحب العمل بالنسبة للمؤمن عليهم المشار إليهم بقيمة تعويض الأجر ومصاريف الإنتقال.
ويسرى هذا التخفيض إعتباراً من أول الشهر التالى لصدور قرار الهيئة العامة للتأمين الصحى.
3- .................

إجراءات إستخراج البطاقة العلاجية :
1) يتقدم المنتفع بالتأمين لمكتب الصندوق المختص لإستيفاء النموذج رقم (100)
2) يقوم المختص بقسم الإستعلام وخدمة المواطنين بقسم الإستعلام بالمكتب بإستيفاء النموذج وإعتماده وتسليمه للمنتفع للتوجه به لفرع الهيئة العامة للتأمين الصحي وتسليمه النموذج وذلك بعد مرور ثلاثة أشهر من تاريخ ورود إستمارة الإشتراك للعاملين بالقطاع الخاص .
3) يقوم فرع الهيئة العامة للتأمين الصحى المختص بإستخراج بطاقة العلاج وتسلم أو ترسل لصاحب الشأن بالبريد المسجل بعلم الوصول 0

تعويض الأجر:
1- إذا حال المرض بين المؤمن عليه وبين أداء عمله تلتزم الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر أن تؤدى له خلال فترة مرضه تعويضاً يعادل 75% من أجره التأميني ( أساسي ومتغير ) لمدة تسعين يوماً وتزاد بعدها إلى ما يعادل 85% من الأجر المذكور.
ويشترط ألا يقل التعويض فى جميع الأحوال عن الحد الأدنى المقرر قانوناً للأجر
ويستمر صرف التعويض طوال مدة مرضه أو حتى ثبوت العجز الكامل أو حدوث الوفاة بحيث لا تجاوزمدة 180 يوماً فى السنة الميلادية الواحدة ولا يتم صرف أي مستحقات بعد إنقضاء هذه المدة إلا إذا صدر قرار من اللجنة الطبية بالهيئة العامة للتأمين الصحي بإعتماد مدة المرض بالأجر الكامل سواء كانت المدة المعتمدة خلال هذه الفترة أو بعدها 0
2- وإستثناءا مما سبق يمنح ا لمريض بالدرن أوبالجزام أوبمرض عقلي أو بأحد ا لأمراض ا لمزمنة [المحددة بالمادة 104 من القرار الوزاري 554 لسنة 2007 ] تعويضاً يعادل أجره كاملاً طوال مدة مرضه إلى أن يشفى أو تستقرحالته استقراراً يمكنه من العودة إلى مباشرة عملهأ و يتبين عجزه عجزاً كاملاً.
3- ..............

باقي الاجابة بالمداخلة التالية

باقي المداخلة السابقة
مصاريف الإنتقال : -
1) تتحمل الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر مصاريف إنتقال المريض بوسائل الإنتقال العادية من محل الإقامة إلى مكان العلاج إذا كان يقع خارج المدينة التى يقيم بها وبوسائل الإنتقال الخاصة متى قررالطبيب المعالج أن حالة المريض الصحية لاتسمح بإستعماله وسائل الإنتقال العادية .
2) تتحسب مصروفات الإنتقال وفق لائحة بدل الإنتقال للعاملين بالصندوق إذا كانت مكاتب الصندوق هي المختصة بصرف تعويض الأجر

ويشترط لصرف مصروفات الإنتقال الأتي:
أ - أن تقرر الهيئة العامة للتأمين الصحي أن حالة المريض لا تسمح بإستعمال وسيلة إنتقال عادية فيستحق له مصاريف إنتقال بالوسائل الخاصة من محل الإقامة إلي مكان العلاج والعكس وسواء كان العلاج داخل أو خارج نطاق المدينة المقيم بها المريض فإذا لم تقرر هذه الجهة أن حالته تستدعي الإنتقال بوسيلة مواصلات خاصة فتصرف مصروفات الإنتقال بالوسائل العادية 0
ب - إذا ما قررت الهيئة العامة للتأمين الصحي التردد علي مكان العلاج خارج المدينة التي يقيم فيها دون الإقامة في هذه الجهة العلاجية فإنه يستحق صرف نفقات الإقامة وتصرف له وفقا لفئات بدل السفر للعاملين بالحكومة وعلي أساس أجر إشتراكه لدي الهيئة وفقا للأتي حسب الأحوال :
(1) تصرف مصاريف الإنتقال بالدرجة الثانية للذهاب لمكان العلاج والعودة منه بعد إنتهاء العلاج 0
(2) تصرف نفقات الإقامة عن الليالي التي قضاها في البلد الذي يقع فيه مكان العلاج 0
(3) لا يستحق صرف مصروفات الإنتقال في حالة مرض المؤمن عليه المعار أو المنتدب أو الموفد في مهمة رسمية خارج البلاد 0
(4) في حالة مرض المؤمن عليه المنتدب أو المعار داخل البلاد يستحق تعويض الأجر ومصروفات الإنتقال في حدود الأجور المشترك عنها لدي الجهة المعيرة بغض النظر عن الأجور التي يتقاضيها من الجهة المعار إليها أو المنتدب إليها 0
(5) إذا ما قررت الهيئة العامة للتأمين الصحي أن حالة المريض تستدعي وجود مرافق تلتزم الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر ومصاريف الإنتقال بصرف مصاريف الإنتقال والإقامة للمرافق وفقا للأحكام المقرر بالنسبة للمريض 0
(6) إذا ما قررت الجهة العلاجية أن حالة المريض تستدعي أن يكون علاجه خارج الجمهورية تكون وسيلة الإنتقال هي الدرجة السياحية بالطائرات وتكون نفقات الإقامة خارج دور العلاج في حدود ما تقرره لائحة السفر الحكومية وفقا لفئات أجر الإشتراك بالنسبة للمصاب 0



إجراءات صرف التعويض ومصاريف الإنتقال : -
1) يتقدم المؤمن عليه للمكتب المختص ببيان فترة المرض ( الأجازة المرضية ) والمعتمد من فرع الهيئة العامة للتأمين الصحي موضح به مدة الأجازة إلي مختص الإستعلام وخدمة المواطنين والذي يقوم بإستيفاء بيان المدد والأجور الأساسية والمتغيرة وتسليمه للمختص بقسم المعاشات والتعويضات 0
2) فور تسلم المختص بقسم المعاشات والتعويضات لبيان الأجازة المرضية وبيان إستعلام المدد والأجور يتم تدوين بياناته بسجل قيد تعويض الأجر وتسليم المؤمن عليه رقم المسلسل وتاريخ التسليم 0
3) إعداد مذكرة الصرف وتسليمه لقسم الشئون المالية بعد مراجعته من المراجع المختص لإتخاذ إجراءات الصرف 0
4) في حالة التصريح للمنشأة بصرف تعويض الأجر بالنيابة عن الهيئة بنظام المقاصة يقوم مندوب المنشأة بتسليم كشوف تفصيلية تحتوي علي بيانات العمال ( الأسم – مدة الأجازة – تاريخ بداية الأجازة – تاريخ نهاية الأجازة – الأجازات السابقة خلال السنة – الأجر "أساسي – متغير " – التعويض المنصرف ) مرفقا بها بيان فترة المرض ( الأجازة المرضية ) لكل مؤمن عليه علي أن يقوم المختص بالمكتب بقيد هذه البيانات بسجل قيد تعويض الأجر وإتخاذ ما يلزم بشأن إجراء المقاصة أو الصرف طبقا لما هو متفق عليه 0

هل مرض الفشل الكلوي من الامراض المزمنة ؟ وماذا لو كان مريض منذ 10 سنوات .....هل يستحق تعويض الاجر الكامل ارجو الافادة

هذا اختصاص اللجنة الطبية بالتأمين الصحي
حيث أنها هي التي تصدر القرار في هذا الشأن

تفضلوا بقبول فائق احترامي وتقديري محمد سعد ابو الحمد

بارك الله فيكم