يتم العرض علي اللجنة الطبية بالتأمين الصحي
من خلال استيفاء
نموذج رقم ( 103 مكرر ) قرار وزاري رقم (554) لسنة 2007
طلب تحويل للكشف الطبي لإثبات حالة العجز

موجود بمكاتب التأمينات مجانا

ويتم توقيع النموذج من

المؤمن عليه أو المدير المسئول بجهة العمل



تتضمن ارشادات النموذج

إرشـــــــــــادات
يقدم النموذج من المؤمن عليه أو المدير المسئول بالمنشأة إلى منطقة أو مكتب التأمين الإجتماعي المختص
، ويحرر من أصل وصورة مرفقاً به المستندات الطبية اللازمة للعرض على اللجنة الطبية ( تقارير طبية
– أشعات- تحاليل - ……. إلـخ ) ويراعى في إستيفاء بياناته الآتي :-
1- يقصد بالمهنة: المهنة التي يشغلها المؤمن عليه في تاريخ تقديم الطلب.
2- يقصد بمستوى المهارة: درجة المهارة في المهنة( مثال: سائق درجة أولى / درجة ثانية / درجة ثالثة/
………… إلـــــخ).
3- يدرج في الخانة المختصة لسبب الإحالة إلى لجنة العجز أي من الأسباب الأتية:-
* إثبات عجز مرضي مستديم .
* إثبات عجز إصابي مستديم وتحديد نسبته .
* إعــادة فحـــــص.
* تكرار إصابة.
4- يرفق بالنموذج بيان معتمد من الجهة الطبية المنوط بها الكشف الدوري موضحاً به أي من الآتي:-
- عدم الصلاحية لمزاولة المهنة بأي مستوى من مستوياتها المهارية .
- عدم الصلاحية لمزاولة المهنة مع إمكان قيام المؤمن عليه بمزاولة المهنة بمستوى مهاري أدنى .
وذلك بالنسبة للمؤمن عليهم الذين يخضعون لكشف طبي دوري يحدد مدى صلاحيتهم لمزاولة المهنة
أو المستوى المهاري لمزاولتها وعلى الأخص الفئات الأتية:-
أ- السائقون العاملون بالحكومة أو الهيئات العامة أو/ القطاع العام أو الأعمال العام أو الخاص .
ب- السائقون المهنيون .
ج- المؤمن عليهم المعرضون للإصابة بأحد الأمراض المهنية الذين يزاولون أحد الأعمال الوارد
ذكرها بجدول أمراض المهنة رقم (1) المرفق بقانون التأمين الإجتماعي الصادر بالقانون رقم 79
لسنة 1975.