تضمنت المداخلة 1
مقيدة بجدول النقابة تحت رقم ...................... بتاريخ 3/3/1991
حاصلة على ترخيص مزاولة المهنة للطب من وزارة الصحة تحت رقم .............. بتاريخ 3/3/1991
تقدمت بشهادة معتمدة إدارية بأنها لا تعمل فى أى جهة حكومية وأنها طبيب حر
تقدمت أيضا بإقرار بأنها لا تعمل فى أى قطاع حكومى وكذلك أى قطاع خاص

يتم استيفاء
ما هو تخصصها في مجال الطب
ما هي الشهادات التي حصلت عليها بعد حصولها علي البكالوريوس في مجال الطب ( الدراسات العليا ) وتاريخ كل منها والتخصص
ما هو طبيعة نشاطها كطبيب حر ( تعمل لحساب نفسها لدي مستشفيات أو شركات - ليست بصفتها موظفة )