1 - عدد المرات التي صرفتها من التامينات.
2 - مدة الاجازه التى تم صرف التعويض عنها.
3 - قيمة التعويض الذي صرفته وفقا لقانون التأمين الاجتماعى أيا كانت الجهة الملتزمة به (التأمينات أو صاحب العمل).
4 - تسجل كل المعلومات المطلوبة.