بارك الله فيكم
الامر متروك للجنة الطبية..................الخ

تضمن نموذج رقم ( 1 ) طلــــب اشتراك مــؤمــــن عليـــه
أقر أنا............................................... .................................................. .......... العامل بالمنشأة عاليه بأن أثبت حالتي الصحية أمام اللجنة الطبية المختصة بالهيئة المعنية بالتأمين الصحي أو الجهة الطبية المختصة وموافاة مكتب الهيئة التابع له المنشــــأة بالتقرير الطبي عن حالتي الصحية خلال أسبوعين من تاريخ التحاقي بالعمل وفي حالة عـــدم قيامي بذلك فـــإن الهيئة القومية للتأمين الاجتماعي ليس عليها أدنــى التزام قانونـــي بصرف أية مستحقات تأمينية تترتب على العجز أياً كان نوعه السابق أو المعاصر لتاريخ الالتحاق بالعمل.
توقيع المؤمن عليه
( )