تضمنت ارشادات استمارة 1
أقر أنا الموقِّع على هذا النموذج بالالتزام بعرض المؤمن عليه على اللجنة الطبية المختصة بالهيئة المعنيةبالتأمين الصحي أو الجهة الطبية المختصة لإجراء الفحص الطبي الأولي وإثبات حالته الصحية وقت توقيع الكشف الطبي مع الالتزام بموافاة مكتب الهيئة التابع له المنشأة بتقرير اللياقة الطبية الصادر من الجهة الطبية المختصة عن حالته الصحية خلالأسبوعين على الأكثر من تاريخ التحاقه بالعمل تطبيقاًلأحكام قانون العمل.
توقيع (صاحب العمل / المدير المسئول)
( )

أقر أنا............................................... .................................................. .......... العامل بالمنشأة عاليه بأن أثبت حالتي الصحيةأمام اللجنة الطبية المختصة بالهيئة المعنيةبالتأمين الصحي أو الجهة الطبية المختصة وموافاة مكتب الهيئة التابع له المنشــــأة بالتقرير الطبي عن حالتي الصحية خلال أسبوعين من تاريخ التحاقي بالعمل وفي حالة عـــدم قيامي بذلكفـــإن الهيئة القومية للتأمين الاجتماعي ليس عليها أدنــى التزام قانونـــي بصرف أية مستحقات تأمينية تترتب على العجز أياً كان نوعه السابق أو المعاصر لتاريخ الالتحاق بالعمل.
توقيع المؤمن عليه
( )

مرفق استمارة 1