التأمين الصحي . هي الجهة المنوط بها علاج العامل المصاب أو المريض . جواز تحويل بعض الح
 

الدوائر العمالية
(الطعن رقم 10679 لسنة 79 جلسة 2018/02/06)

عنوان القاعدة
تأمينات اجتماعية " إصابة عمل : تعويض الأجر ". حكم " عيوب التدليل: مخالفة القانون " .
الموجز
التأمين الصحي . هي الجهة المنوط بها علاج العامل المصاب أو المريض . جواز تحويل بعض الحالات الخاصة إلى المستشفيات المتخصصة عند الضرورة . علة ذلك . اختيار المؤمن عليه أو المصاب بإرادته أن يعالج نفسه خارج الهيئة العامة للتأمين الصحي على نفقته الخاصة ودون الرجوع إلى الجهة العلاجية . أثره . تحمله فروق تكاليف العلاج . المادتان 85 ، 86 من ق التأمين الاجتماعى 79 لسنة 1975 . مخالفة الحكم المطعون فيه ذلك . مخالفة للقانون .
القاعدة
مفاد نص المادتين 85، 86 من قانون التأمين الاجتماعي الصادر بالقانون رقم ۷۹ لسنة 1975 أن المشرع حدد الجهة المنوط بها علاج المصاب أو المريض ورعايته طبياً إلى أن يشفى أو يثبت عجزه ، وهي الهيئة العامة للتأمين الصحي ، لما لها من الوسائل والإمكانيات الطبية والعلاجية التي تعينها على أداء مهامها الانسانية ، وأباح المشرع - عند الضرورة - تحويل بعض الحالات الخاصة إلى المستشفيات المتخصصة عند عدم توافر الإمكانيات لديها بهدف تقديم كافة أوجه الرعاية الطبية فى جميع التخصصات لجميع المؤمن عليهم ، وترتيبا على ذلك فإنه إذا اختار المؤمن عليه أو المصاب بإرادته أن يعالج نفسه خارج الهيئة العامة للتأمين الصحي على نفقته الخاصة ودون الرجوع إلى الجهة العلاجية (الهيئة العامة للتأمين الصحى) أو يثبت أنها منعت عنه العلاج ، فعليه أن يتحمل فروق تكاليف علاجه ثم يرجع بها ۔ إن أراد - على صاحب العمل، دون أياً من هيئتى التأمين الصحي أو التأمين الاجتماعي، لما كان ذلك وكان الثابت بالأوراق أن المطعون ضده الأول قد قام بعلاج نفسه فى مشفى خاص دون الرجوع إلى الهيئة العامة للتأمين الصحى أو الهيئة الطاعنة فلا تلتزم أياً من هاتين الهيئتين برد مصاريف علاجه، وإذ خالف الحكم المطعون فيه هذا النظر وأيد الحكم الابتدائي فى قضائه بإلزام الطاعنة أن تؤدي إلى المطعون ضده الأول مبلغ15000 جنيه كبدل للرعاية الطبية والعلاجية، فإنه يكون قد خالف القانون.

http://www.cc.gov.eg/Images/H/111384745.pdf

اجراء يتفق وأحكام قانون التامين الاجتماعي الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975
مادة (72)
يمول تأمين المرض مما يأتى :
1- الاشتراكات الشهرية وتشمل( ):
(أ‌) حصة صاحب العمل و تقدر على النحو الآتى :
(1) 3% من أجورالمؤمن عليهم بالجهاز الإدارى للدولة والهيئات العامة والمؤسسات العامة والوحدات الاقتصادية التابعة لأى من هذه الجهات والوحدات الاقتصادية الأخرى بالقطاع العام وذلك للعلاج والرعاية الطبية ، وتلتزم هذه الجهات بأداء تعويض الأجر ومصاريف الإنتقال المنصوص عليها فى هذا الباب.
(2) 4% من أجور المؤمن عليهم المنصوص عليهم بالبندين (ب)و(ج) من المادة (2) توزع على الوجه الآتى:-
- 3% للعلاج والرعاية الطبية.
- 1% لأداء تعويض الأجر ومصاريف الإنتقال ، ويجوز لوزير التأمينات( ) أن يعفى صاحب العمل من أداء هذا الاشتراك مقابل التزامه بأداء الحقوق المذكورة.
(ب‌) حصة المؤمن عليهم وتقدر على النحو الآتى( ):
(1) 1% من الأجور بالنسبة للعاملين.
(2) 1% من المعاش بالنسبة لأصحاب المعاشات المنتفعين بأحكام العلاج والرعاية الطبية الواردة فى هذا الباب.
ويجوز لصاحب العمل علاج المريض ورعايته طبياً وفقاً لأحكام هذا الباب بتصريح من الهيئة العامة للتأمين الصحى وفقاً للشروط والأوضاع التى يتضمنها القرار( ) المنصوص عليه بالمادة (48) وذلك مقابل تخفيض نسبة الاشتراكات المخصصة للعلاج والرعاية الطبية إلى 1% من أجور المؤمن عليهم ، وفى هذه الحالة تكون الاشتراكات المنصوص عليها فى (أ) من البند (2) من المادة (83) بهذا القدر.